口服华法林如何追踪？INR 异常如何处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的维他命 K 拮抗剂（VKAs）是药理学常见预防性和外科开刀血栓开放性疾病的制剂。尽管新型口服抗凝毒药（NOACs）的可用打算降低，VKAs 在老年人、心血管疾病、相当严重慢开放性肝肾机能间歇性或心脏瓣膜病病人以及长期可用 VKAs 且无经常性事件的病人中都仍是首选制剂。

1 VKAs 是如何发挥起到的？

VKAs 选择性维他命 K 环氧化物还原酶 C1（VKORC1），从而选择性维他命 K 的再循环。维他命 K 为肝细胞中都维他命 K 依赖开放性细胞内——心肌突变 II、VII、IX 和 X γ-乙酰所须要，不能相娆合活化的骨髓使得维他命 K 依赖开放性心肌突变机能受损。

维他命 K 循环和 VKAs 的抗凝起到：FII、FVII、FIX 和 FX 在其胺类残基通过 γ-谷氨酰乙酰酶将还原的维他命 K 转化为维他命 K 环氧化物后，获得仅仅的；也凝活开放性。维他命 K 环氧化物通过维他命 K 环氧化物还原酶再循环，使其可除去。VKAs 选择性维他命 K 环氧化物还原酶，阻塞上述方式中

图表来源：作者备有

鉴于肝脏还原心肌酶原的砹长多达 60 h，启动 VKA 外科开刀后将近 5 天方能多远超平稳的抗凝状态。

2 VKAs 用毒药如何天气预报？

病人对 VKAs 的重排具有高度变异开放性，远大于静脉注射、基因突变、饮食、联合用毒药、合并症、肝脏还原能力，也可能远大于肠道中都的动物细胞组成。

VKAs 外科开刀之年前的抗凝高强度与肿胀或血栓胃癌密切联系相关，密切联系天气预报 VKAs 的抗凝起到至关重要。

心肌酶原时间（PT）对 4 种维他命 K 依赖开放性；也心肌突变中都的 3 种（FII、FVII 和 FX）减少有重排，因此 PT 是衡量 VKAs 抗凝振荡的主要指标。

亚太地区标准化比值（INR）=（病人的 PT/标准 PT）ISI 注：ISI 凸显了与卫生署的主要亚太地区参考制剂相对，取值；也心肌酶原激酶对维他命 K 依赖开放性心肌突变减少的重排开放性，重排开放性越强，ISI 值越低。服用 VKAs 之年前将 INR 控制在 2～3 时，大肿胀和症状开放性血栓肺水肿复合娆局的患病率平均，这一最终目标一般来说于大多数适其所证，包括卒中都和静脉血栓肺水肿的预防性；

链条二尖瓣、链条皮下联合其他危险性各种因素等病人均需不够大的抗凝静脉注射，可根据血栓形成危险性将 INR 最终目标增设为 2.5～4。

3 VKAs 用毒药时 INR 间歇性如何解决问题？

与未放弃抗凝外科开刀的人群相对，即使 INR 正处于外科开刀区域内，肿胀危险性已经降低。当 INR 升温至 4.5 以上，肿胀危险性深褐色指数级降低。

01. 非肿胀/轻度肿胀病人

VKAs 对维他命 K 代谢必需的选择性其本质上是不可逆的。停止钙 VKAs，综合制剂的砹、肝脏还原心肌突变的能力以及病人的维他命 K 钙和储备，抗凝起到渐渐减弱。

对于 INR ≤ 5 的非典型病人，废弃 VKAs 即可在 24～48 同一时间内将 INR 调低外科开刀区域内，但对于年龄相当大、心衰、癌症、VKAs 保持静脉注射较低或长效 VKAs 的病人，可能均需不够长时间。

在 INR> 5 的病人中都，补充维他命 K₁ 能使 INR 攀升不够快。根据药理学情况，维他命 K₁ 可以口服、肌注或静脉给毒药：

口服维他命 K₁ 6 同一时间开始很慢，24 同一时间内 INR 不必仅仅恢复。为避免 INR 过度扫描，建议维他命 K₁ 的静脉注射为 1～2.5 mg，最小不大平均 5 mg。

与口服给毒药相对，维他命 K₁ 静脉给毒药使 INR 的重排时间缩短平均 4 同一时间，但 24 同一时间后的 INR 低水平相似。

INR 大平均外科开刀区域内的非肿胀病人的 VKA 完胜思路

02. 重度肿胀/放弃急诊开刀的病人

VKAs 相关大肿胀的年患病率平均为 1%～3%，病死率平均为 11%。因此，有效的肿胀管理制度对放弃 VKAs 的病人至关重要。

一项随机药理学试验证明了心肌酶原复合物浓缩物（PCC）与新鲜无菌肝脏相对在 1 h 内使心肌双边的优效开放性（55% vs. 10%；P

PCC 联合维他命 K 在 6 h 内保持双边心肌中都所起的起到已明确，由于年前者快速止血的效果，亚太地区Guide推荐可用 PCC 而非新鲜无菌肝脏。

新鲜冰冻肝脏和四突变 PCC 的比较

为了仅仅有错 VKA 的抗凝起到，所有Guide均建议基于入院时的 INR 给予 PCC（≥ 20 IU/kg 突变 IX 核爆）联合将近 5 mg 维他命 K，以迅速多远超 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的心肌机能。

根据入院时的 INR 扫描的 PCC 静脉注射

* 静脉注射基于身高（≤ 100 kg），对于身高大平均 100 kg 的病人，不其所大平均该最小方式有给毒药静脉注射；kg（bw），公斤身高 在未床旁 INR 天气预报的情况下，等待入院 INR 的检查娆果将导致出血和心肌突变可用降低。

因此，一些研究比较了固定静脉注射 PCC 和根据入院 INR 变动静脉注射 PCC 的（使 INR 调低 1.5 以下），推断出 25 IU/kg PCC 静脉推注给毒药可有效实现 INR ≤ 1.5。

为了节省时间，有Guide建议在诊断出相当严重肿胀后立即给予方式有概率静脉注射 25 IU/kg PCC + 10 mg 维他命 K。不必在输注后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评论者有错外科开刀的并来进行必要的变动。

相当严重肿胀或急诊开刀年前有错 VKA 抗凝起到的思路

4 小 娆

尽管新型口服抗凝剂时代已来临，VKAs 仍然是全球区域内内最常见的抗血栓制剂。密切联系天气预报抗凝高强度和 VKAs 完胜的管理制度思路将提高外科开刀的安全开放性。

其所根据 INR 和肿胀情况为了让完胜 VKAs 振荡的提议：大平均 INR 外科开刀区域内的非典型或轻度病人可能仅均需废弃 VKAs；伴相当严重肿胀病人均需通过输注四突变 PCC 快速有错心肌机能障碍。

注解：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

主笔： 黄建琴